- Le Emorroidi sono una parte anatomica normale del nostro corpo, così come gli occhi, il naso o la bocca! Quindi la frase tipica: “dottore ho le emorroidi!” Equivale a “dottore ho il naso!”
- Le emorroidi si distinguono in emorroidi esterne, che si ritrovano a livello del canale anale, ed emorroidi interne che rivestono l’ultima parte del retto e la parte più “alta” del canale anale.
- Le emorroidi hanno un ruolo importante come cuscinetti che ammortizzano e proteggono il canale ano-rettale durante il passaggio delle feci, Inoltre aiutano nel mantenimento della continenza a feci e gas. Per tale motivo è sempre meglio non toglierle chirurgicamente, questo a volte non è possibile soprattutto quando i pazienti si rivolgono allo specialista dopo diversi anni di disturbi.
- Il sintomo principale della malattia emorroidaria NON è il dolore! Le emorroidi fanno male solo se si innesca una trombosi del tessuto emorroidario, fatto questo che non è così frequente come altri disturbi emorroidari. Purtroppo molto spesso si pensa che il dolore anale ed ogni altro sintomo/disturbo anale siano dovuti alle emorroidi. E’ esperienza frequente che i pazienti si rivolgono allo specialista dicendo che soffrono di emorroidi perché hanno dolore e che le crema o compresse per le emorroidi che erano state prescritte non avevano sortito effetto alcuno. Alla domanda se erano mai stati visitati per fare diagnosi di patologia emorroidaria la risposta più comune è…NO mai! Lo stesso, ahimè, succede con il paziente che si rivolge direttamente al farmacista dicendo che HA LE EMORROIDI (…vedi sopra…) ed il farmacista lo fornisce di pomata per emorroidi…
- Il disturbo più frequente della patologia emorroidaria è il sanguinamento SENZA dolore! Altri disturbi sono l’”ano umido” cioè la sensazione di essere umidi, “sudati”, di non sentirsi mai puliti, ancora esiste il prolasso cioè la fuoriuscita delle emorroidi verso l’esterno che a volte richiede il riposizionamento manuale, spesso a questo si associa del soiling, cioè il non avere una continenza fecale completa o meglio sporcare spesso la biancheria con materiale fecale. Il dolore, come detto, si avrà solo se esiste una trombosi emorroidaria, il tessuto emorroidario aumenterà di volume, si indurisce ed è dolorabile.
- La classificazione della patologia emorroidaria in 4 gradi ha perso oggigiorno totalmente di valore. È importante ricordare comunque che i diversi gradi non corrispondono ad un volume crescente ma ad un prolasso maggiore o, nel 4 grado, ad un prolasso non riducibile (Emorroidi interne sempre all’esterno, cosa estremamente poco frequente). Le indicazioni alla terapia chirurgica ed al tipo di intervento da eseguire devono essere posti in base al quadro clinico, alla tipologia dei disturbi, all’anagrafica del paziente, alle alterazioni della qualità di vita del paziente che i disturbi emorroidari comportano e NON in base ad un grado!
- La terapia medica ha un senso nelle fasi iniziali della patologia emorroidaria, così come in queste fasi è importantissimo un miglioramento dello stile di vita ed una attento regime dietetico che favorisca una dieta mediterranea con abbondante introito idrico.
- La terapia chirurgica oggi si avvale di diversi tipi di intervento. Uno specialista chirurgo proctologo dovrebbe oggigiorno essere in grado di eseguire gran parte delle procedure chirurgiche disponibili. Lo specialista deve consigliare il miglior intervento in relazione al paziente ed al suo quadro clinico e sintomatologico
- Il moderno orientamento chirurgico è quello di non rimuovere le emorroidi, questo per il ruolo importante che esse hanno, ma anche per migliorar il decorso post-operatorio con intervento il meno possibile invasivi. In alcuni casi sarà anche possibile l’associazione di 2 tipi di interventi diversi per offrire la migliore cura al paziente: ad esempio un’area di tessuto emorroidario potrà essere trattata con una pessia manuale ed un’altra con il laser o con la suturatrice meccanica.
- In conclusione la considerazione principale è che la diagnosi ed il trattamento della patologia emorroidaria sono cambiati ed evoluti enormemente negli ultimi 20-30 anni. La figura del Chirurgo Proctologo è ormai ben riconosciuta ed a lui ci si deve rivolgere per i disturbi ano-rettale evitando il più possibile di ricorrere a pericolose cure “fai da te”, cure che possono ritardare una diagnosi ed un trattamento corretto.
CHE COSA SONO LE EMORROIDI?
E’ importante sapere che tutte le persone hanno del tessuto emorroidario anatomicamente normale. Solo una minoranza delle persone sviluppa un ingrossamento delle emorroidi e una sintomatologia legata ed esse. Il tessuto emorroidario si trova nel canale anale e nell’area perianale ed è composto dai vasi emorroidarii, da tessuto connettivo e da una piccola parte di tessuto muscolare . Ci sono 2 tipi di emorroidi: interne de esterne. Le emorroidi interne sono ricoperte da muscosa, e non sono sensibili al tocco, al dolore, alla distensione o alla temperatura, mentre le emorroidi esterne sono ricoperte da cute e perciò sono molto sensibili ai vari stimoli. Quando si sviluppa un problema a carico del tessuto emorroidario, questi 2 tipi di emorroidi possono dare sintomi differenti e hanno trattamenti diversi.
SINTOMI
Circa il 30% della popolazione sviluppa dei sintomi attribuibili alle emorroidi e una piccola parte dei pazienti necessita di un intervento chirurgico. I pazienti possono lamentare dei sintomi a causa delle emorroidi interne od esterne o a causa di entrambe.
La maggior parte dei pazienti con sintomi a livello anale viene inviata a visita proctologica per patologia emorroidaria, ma un’anamnesi e una visita accurata da uno specialista sono necessarie per una diagnosi corretta. Alcuni pazienti presentano dei sintomi da molto tempo che non sempre vengono attribuiti alle emorroidi: una “fake news” oggi tanto di moda, è che le emorroidi hanno come sintomo unico e principale il dolore, questo non è assolutamente vero!. I disturbi più frequenti della patologia emorroidaria sono il sanguinamento SENZA DOLORE, l’”ano umido”, cioè la sensazione di essere sempre baganti, “sporchi” a livello anale, la difficoltà alla defecazione o ancora il prolasso stesso delle emorroidi che richiede un aiuto manuale, dopo la defecazione, per la sua riduzione.
Il dolore emorroidario si ha solo per una complicanza vascolare legata alla trombosi dei gavoccioli emorroidari, questa evenienza non è sicuramente la più frequente!!!
Alcune gravi malattie, come il cancro dell’ano e del retto devo essere escluse da una vista proctologica specialistica.
EMORROIDI INTERNE
Un sanguinamento rettale non doloroso o il prolasso di tessuto anale sono spesso associati ad emorroidi interne sintomatiche. Il prolasso non è altro che il tessuto emorroidario interno che spesso fuoriesce dal canale anale durante l’evacuazione o sotto spinta. Questo tessuto molto spesso rientra spontaneamente oppure può essere spinto dentro all’ano dal paziente stesso. I sintomi progrediscono lentamente nell’arco di un lungo periodo di tempo e spesso sono intermittenti.
Il prolasso grave delle emorroidi non rientra mai né spontaneamente né dopo esser stato spinto internamente e può essere molto doloroso.
Il sanguinamento causato dalle emorroidi interne è solitamente rosso vivo e può essere ritrovato sulla carta igienica o direttamente nella tazza del WC, o può striare le feci. Non tutti i pazienti con emorroidi interne sintomatiche hanno un sanguinamento importante. D’altra parte il prolasso può essere il sintomo principale od unico.
Il prolasso può causare un’importante irritazione e prurito perianali. I pazienti possono inoltre lamentarsi di perdite mucose, difficoltà nell’igiene dopo l’evacuazione o di sensazione “di blocco delle feci nell’ano” durante la defecazione. I pazienti che non hanno particolari sintomi dovuti alle emorroidi interne non devono fare terapie specifiche, anche se è presente un’alterazione anatomica delle stesse.
EMORROIDI ESTERNE
Le emorroidi esterne sintomatiche si presentano spesso come dei rigonfiamenti violacei e dolorosi a livello dell’ano che tendono a presentarsi spontaneamente o si verificano dopo intense spinte durante l’evacuazione. La cute che riveste l’esterno dell’ano solitamente è fermamente adesa ai tessuti sottostanti. Se si sviluppa un coagulo di sangue o una trombosi in quest’area la pressione a livello dei tessuti aumenta rapidamente, causando spesso dolore. Il dolore di solito è costante e può essere molto intenso. Occasionalmente la pressione elevata all’interno di emorroidi trombosate può causare la rottura della cute e i coaguli iniziano a fuoriuscire. I pazienti riferiscono inoltre gonfiore, senso di pressione e fastidio correlati ad emorroidi esterne senza segni di trombosi.
MARISCHE ANALI (SKIN TAGS)
I pazienti spesso riferiscono la presenza di tessuto molle che fuoriesce dall’ano in assenza di dolore (marische anali). Queste marische sono l’effetto residuo di un problema pregresso a livello delle emorroidi esterne. I coaguli ematici stirano la cute perianale, che rimane stirata anche dopo che il coagulo si è riassorbito risultando quindi in un eccesso di tessuto, ovvero la marisca anale. In altri casi, alcuni pazienti presentano marische anali senza che ci sia stata infiammazione delle emorroidi. Le skin tags possono causare disagio nell’igiene dopo l’evacuazione, impedendo di pulirsi bene, in altri casi non danno alcun disturbo. Solitamente non necessitano di alcun trattamento, comunque la loro asportazione chirurgica può essere considerata in casi selezionati.
QUALI SONO LE CAUSE DELLE EMORROIDI SINTOMATICHE?
La maggior parte dei fattori che causano la sintomatologia emorroidaria può essere riassunta in un aumento della pressione addominale che viene trasmessa alla regione anale. Alcuni di questi fattori sono: spingere molto durante la defecazione, la stipsi, la diarrea, la gravidanza, le alterazioni delle abitudini intestinali. Sembra infatti che questi fattori possano contribuire nel tempo al prolasso del tessuto emorroidario interno e alla trombosi delle emorroidi esterne.
Esistono anche dei fattori costituzionali, diciamo presenti nel corredo genetico, per cui è presente una lassità dei legamenti che tengono le emorroidi adese alla parete del retto. Una rottura o un allungamento di questi legamenti provoca il prolasso emorroidario. Questa etiologia, causa, è la più frequente tra le persone più giovani.
VISITA PROCTOLOGICA
Dopo aver effettuato un attento colloquio riguardo alla vostra storia clinica e ai vostri sintomi (momento fondamentale di tutto il percorso diagnostico!!!), il medico effettuerà una visita proctologica. Questa visita consiste in:
- Ispezione della regione anale
- Esplorazione digitale mediante l’introduzione di un dito nell’ano
- Anoscopia: inserimento a livello anale di un piccolo strumento che permette di visualizzare il tessuto emorroidario interno e parte della mucosa del retto.
Il medico potrebbe inoltre valutare la necessità di prescrivere una sigmoidoscopia o una colonscopia in un secondo tempo, per valutare la presenza di polipi o tumori o di altre malattie che possono causare un sanguinamento rettale.
Non sono di solito necessari esami ematochimici.
TRATTAMENTO MEDICO DELLE EMORROIDI INTERNE:
Ci sono diverse opzioni terapeutiche disponibili per la cura delle emorroidi interne sintomatiche, dipendentemente dalla gravità della patologia emorroidaria e dei sintomi.
Molto spesso cambiamenti della dieta e dello stile di vita possono migliorare la sintomatologia.
Ad ogni modo, se questi cambiamenti non hanno effetto da soli o se i sintomi sono gravi, ci sono diversi trattamenti ambulatoriali o chirurgici che possono alleviare la sintomatologia.
DIETA E CAMBIAMENTI DELLO STILE DI VITA
Il caposaldo della terapia, indipendentemente se sia necessario un intervento chirurgico o meno, consiste in alcuni accorgimenti dietetici e nella modifica dello stile di vita . I cambiamenti principali consistono nell’aumentare l’apporto di fibre con la dieta, assumere supplementi di fibre ed un’ abbondante idratazione, nonché aumentare l’esercizio fisico. Tutto ciò concorre a regolare l’intestino, non necessariamente ad ammorbidire le feci. L’obiettivo infatti è evitare di avere feci molto dure o diarrea, mentre è desiderabile ottenere scariche di feci morbide e formate. Le feci morbide e formate sembrano essere il miglior modo per prevenire quasi tutti i problemi a livello anale.
Normalmente si raccomanda di assumere 20-35 grammi di fibre al giorno attraverso la dieta, mediante frutta e verdure. La maggior parte dei pazienti ha inoltre dei benefici assumendo supplementi di fibre uno o due volte al giorno. Questi supplementi di fibre sono disponibili in bustine o capsule/pastiglie o gel.
E’ inoltre importante un adeguato apporto di liquidi (preferibilmente di acqua), solitamente 8-10 bicchieri al giorno. Bevande contenenti caffeina o gli alcolici tendono a disidratare e non dovrebbero essere conteggiati nei liquidi assunti.
TERAPIA AMBULATORIALE PER LE EMORROIDI
Legatura elastica
La legatura elastica si esegue in caso di emorroidi interne sintomatiche e leggermente prolassanti.
Durante l’anoscopia, il medico posiziona uno strumento attraverso l’anoscopio, che solleva il tessuto emorroidario e permette di posizionare alla base di questo un elastico. L’elastico agisce bloccando il flusso sanguigno all’emorroide trattata, causando il distacco dell’emorroide in circa 5-.7 giorni; quando ciò accade a volte è possibile notare una piccola perdita di sangue. Se si stanno assumendo farmaci anticoagulanti o antiaggraganti potrebbe non essere possibile effettuare questo trattamento per il rischio aumentato di sanguinamento.
Il medico può posizionare fino a 2 elastici durante la stessa seduta e possono essere necessarie più sedute per raggiungere la scomparsa della sintomatologia. Solitamente dopo una seduta non è necessario un periodo di convalescenza.
Il posizionamento della legatura elastica può causare un dolore sordo o una sensazione di pressione per 1-3 giorni, che possono essere trattati con comuni antidolorifici.
Dopo aver completato il ciclo di legature elastiche molto probabilmente non sarà necessario ricorrere ad ulteriori trattamenti, basterà perseverare con gli accorgimenti dietetici e con i cambiamenti dello stile di vita.
Se i sintomi dovessero ritornare, si può ripetere il trattamento.
Se non si ha un miglioramento dei sintomi con le legature elastiche, possono essere presi in considerazione trattamenti chirurgici più radicali.
Le complicanze della legatura elastica sono molto rare ma possono includere sanguinamento (anche grave), dolore e infezione del sito.
TRATTAMENTO AMBULATORIALE DELLE EMORROIDI ESTERNE
Il dolore causato dalle emorroidi esterne sintomatiche e trombosate solitamente raggiunge un picco in 48-72 ore dall’insorgenza e si risolve quasi del tutto in 4-5 giorni.
Il dolore costituisce un’indicazione al trattamento delle emorroidi esterne con trombosi associata e la cura dipenderà dalla situazione emorroidaria al momento della visita. Se il paziente ha già avuto un miglioramento della sintomatologia spontaneamente e il medico può palpare senza causare eccessivo dolore le emorroidi, allora si propenderà per una terapia medica (bagni tiepidi, pomate o farmaci per bocca, supplementi di fibre). Qualora invece il dolore al momento della visita sia al suo apice possono essere proposte soluzioni chirurgiche ambulatoriali. Le emorroidi esterne senza segni di trombosi solitamente si trattano con una terapia sintomatica (agenti topici e modifiche dietetiche), solo occasionalmente possono essere trattate chirurgicamente.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE EMORROIDI
Meno del 10% dei pazienti con emorroidi sintomatiche abbisogna di un intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti beneficia della terapia medica e non richiede un trattamento chirurgico. L’emorroidectomia, ovvero la rimozione del tessuto emorroidario, può essere considerata nel caso in cui il paziente presenti emorroidi congeste e sintomatiche, sia interne che esterne e/o un grado severo di prolasso emorroidario.
L’emorroidectomia è un intervento molto efficace nella risoluzione dei sintomi e la recidiva della patologia è piuttosto rara. Rispetto alle procedure ambulatoriali, però, l’emorroidectomia è caratterizzata da un dolore post-operatorio maggiore e dalla necessità di una più lunga convalescenza, inoltre è gravata da maggiori complicanze.
L’emorroidectomia può essere eseguita con differenti tecniche e strumenti atti a rimuovere il tessuto emorroidario e la tecnica è scelta in base all’esperienza e alla preferenza del chirurgo.
In parole semplici, l’eccesso di tessuto emorroidario viene rimosso e la ferita chirurgica risultante può essere chiusa con delle suture o lasciata aperta. L’emorroidectomia viene eseguita in sala operatoria sotto anestesia generale o spinale, oppure in sedazione profonda e anestesia locale.
Allo scopo di evitare il dolore post-operatorio correlato all’emorroidectomia, è stata sviluppata la tecnica di emorroidopessi o mucoprolassectomia.
L’intervento consiste nell’introduzione di una suturatrice circolare per via trans-anale, che rimuove il tessuto localizzato al di sopra delle emorroidi (prolasso mucoso), in questo modo le emorroidi prolassanti vengono riposizionate verso l’alto, nella loro posizione anatomicamente naturale.
Questa procedura ha un rischio maggiore di recidive. Alcuni studi che hanno confrontato l’emorroidopessi con l’emorroidectomia tradizionale hanno concluso che l’emorroidopessi è ugualmente sicura rispetto all’emorroidectomia, e comporta una convalescenza più breve. Le recidive a lungo termine sembrano essere maggiori in caso di emorroidopessi rispetto all’emorroidectomia, e l’emorroidopessi non è indicata nel trattamento delle emorroidi totalmente esterne e nei prolassi esterni non riducibili.
Tutti gli interventi chirurgici per la malattia emorroidaria comportano una serie di rischi e di benefici e la scelta della procedura più adeguata al vostro caso dev’essere discussa con il vostro chirurgo.
ISTRUZIONI POST-OPERATORIE
Bisogna prevedere il dolore post-operatorio dopo l’intervento chirurgico per malattia emorroidaria. L’obiettivo è di controllare il dolore, ma è possibile che possano passare tra le 2 e le 4 settimane prima di poter riprendere le normali attività.
Verranno prescritti alcuni farmaci in grado di contrastare il dolore agendo in sinergia. Eseguire dei bagni tiepidi 2-3 volte al giorno per 10-15 minuti aiuterà a ridurre i sintomi.
Occasionalmente, alcuni pazienti possono lamentare difficoltà ad urinare dopo un intervento ano-rettale. Se si sperimenta questo disturbo può essere utile provare ad urinare durante un bagno tiepido. Se ciò non funziona, bisogna recarsi al più presto al Pronto Soccorso perché potrebbe essere necessario svuotare la vescica con un catetere. Se non si procede al cateterismo urgente, quando necessario, ci può essere un danno permanente alla vescica, dovuto alla sovra-distensione.
L’evacuazione dopo un intervento per emorroidi è la cosa che più spesso preoccupa i pazienti. La maggior parte dei chirurghi consiglia di evacuare nelle prime 48 ore dall’intervento. Si dovrebbe già seguire una dieta ricca di fibre , con supplementi di fibre e abbondante idratazione. Se ciò non è sufficiente ad evacuare si possono assumere dei lassativi. Il vostro medico potrà darvi indicazioni sul farmaco migliore da utilizzare nel vostro caso, dandovi adeguati consigli. E’ normale aspettarsi un minimo sanguinamento al momento della defecazione che potrà protrarsi anche per alcune settimane dopo l’intervento. Avvisate tempestivamente il vostro chirurgo qualora il sanguinamento dovesse continuare anche dopo l’evacuazione o fosse particolarmente abbondante.